A discussão sobre a cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde é um tema recorrente e de extrema importância para os consumidores. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a Lei 14.454/2022 trouxe mudanças significativas, ampliando a cobertura dos planos de saúde. Neste conteúdo preparado pela SRA Advocacia, analisamos o rol taxativo da ANS, a aplicação dessas novas regras e o impacto nas decisões judiciais.
O STJ, nos julgamentos dos EREsp 1886929 e 1889704, reconheceu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Isso significa que os planos de saúde devem cobrir apenas os procedimentos listados no rol da ANS. No entanto, o tribunal também abriu a possibilidade de discussão judicial para procedimentos não incluídos, desde que em situações excepcionais. Este entendimento é crucial para garantir que os consumidores possam obter tratamentos não previstos quando há comprovação de necessidade médica.
A promulgação da Lei 14.454/2022 trouxe uma mudança significativa ao derrubar a exclusividade do rol taxativo da ANS. De acordo com a nova lei, os planos de saúde devem autorizar procedimentos não listados no rol da ANS se houver eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
No caso analisado, a ré alegou que o exame solicitado não constava do rol de cobertura da ANS. Contudo, conforme o contrato e a legislação vigente, não havia cláusula de exclusão de cobertura para a doença do autor. Sendo assim, a negativa de cobertura violava as normas de proteção ao consumidor, especialmente a boa-fé contratual e o equilíbrio da avença.
O médico que acompanha o autor recomendou a realização de um exame específico, justificando a necessidade para a melhora na vida do paciente. O autor, desde o primeiro semestre de vida, apresentou crises convulsivas e foi diagnosticado com síndrome de West, necessitando de um tratamento contínuo e especializado. A recomendação médica incluiu a realização de um painel genético para avaliação das causas da encefalopatia epiléptica, condição que justificava a necessidade do exame indicado.
A empresa prestadora de serviços de assistência médica não pode interferir na indicação médica, uma vez que o médico é o profissional capacitado para determinar o tratamento mais adequado ao paciente. A negativa de cobertura do exame indicado compromete a recuperação da saúde do paciente e viola o próprio objetivo do contrato de plano de saúde.
As cláusulas contratuais dos planos de saúde, submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente. Portanto, qualquer cláusula que vede tratamento prescrito pelo médico atenta contra as normas de proteção ao consumidor, ameaçando o objeto e o equilíbrio do contrato.
Cabe ao plano de saúde demonstrar a ineficácia do exame ou a existência de outro procedimento eficaz. Apenas a negativa baseada em informações médicas gerais não é suficiente. No caso em questão, a ré não comprovou a ineficácia do exame indicado, devendo, portanto, autorizar e custear o procedimento prescrito.
Conforme decidido no acórdão, a ré deve cobrir integralmente o exame indicado ao autor. A decisão reforça a obrigação dos planos de saúde de seguir as recomendações médicas e garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, especialmente em casos onde há comprovação médica da necessidade do procedimento.
A Lei 14.454/2022 sobre o rol taxativo da ANS trouxe avanços significativos na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, ampliando a cobertura de procedimentos médicos e limitando a aplicação do rol taxativo da ANS. A interpretação judicial deve sempre considerar a necessidade de garantir tratamentos eficazes e adequados aos pacientes, respeitando as recomendações médicas e assegurando o equilíbrio contratual. Este caso exemplifica a importância de uma abordagem cuidadosa e protetiva na análise de disputas envolvendo a cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde.
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