Afinal, é possível conseguir reembolso de procedimentos, consultas e exames realizados na rede particular pelo plano de saúde? Depende do caso!
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe que o reembolso é a restituição das despesas ao beneficiário que estejam relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços. Ainda regulamenta que para solicitar o reembolso pelo plano de saúde, é preciso apresentar comprovantes que demonstrem que o serviço foi feito e pago.
Entretanto, não são todos os casos que admitem reembolso pelo plano de saúde, não basta simplesmente ir a uma consulta particular e solicitar o ressarcimento. Na Lei dos Planos de Saúde - Lei 9.656/1998 existem algumas previsões de quando o reembolso deve ser feito, que são nos casos de urgência ou emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora do plano de saúde. Estas são as hipóteses expressas da obrigatoriedade do plano em ressarcir o valor despendido pelo beneficiário. Contudo, existem algumas outras situações, que se encaixam nas hipóteses acima, em que é possível solicitar e conseguir o reembolso da operadora de plano de saúde.
Existem alguns tipos de plano que são contratados e que possuem, dentro do próprio contrato, as previsões de reembolso, e essas previsões possibilitam que o paciente faça o exame, procedimento ou consulta em clínicas ou laboratórios particulares e receba o reembolso do plano, de acordo com aquilo que foi previsto no contrato. Neste tipo de reembolso, a porcentagem e os procedimentos possíveis de serem realizados nessa modalidade vêm especificados no contrato, caso não tenha é possível solicitar essas informações a operadora do plano de saúde. Contudo, é preciso tomar cuidado com essa situação de reembolso pelo plano de saúde prevista em contrato, já que é comum que muitos coloquem cláusulas que restringem o ressarcimento de forma parcial, a porcentagens de 20% ou 30% do valor desembolsado pelo beneficiário.
Porém, uma das formas mais comuns de solicitação de reembolso pelo plano de saúde é quando ele nega, de forma abusiva, o procedimento ou cirurgia ao paciente, ou seja, a pessoa tem o direito de realizar pelo plano de saúde, porém, recebe a negativa da operadora. Com isso, devido à urgência daquele procedimento, a pessoa paga e o realiza de forma particular, posteriormente, ingressa com demanda judicial para obter o reembolso daquele valor dispendido. Portanto, é mais uma situação em que a operadora de plano de saúde atua com descaso e abusividade mediante os seus beneficiários, colocando a saúde de muitos em risco com uma negativa ilegítima. Nos casos em que o paciente não dispõe de condições financeiras para pagar o procedimento e solicitar o reembolso pelo plano de saúde, o ideal é que ingresse com a ação judicial em caráter de urgência, assim, conseguirá obrigar o plano a custear integralmente todas as suas despesas com aquela cirurgia, exame ou procedimento.
Mas é preciso tomar cuidado com o reembolso, alguns tribunais têm entendido que o direito ao reembolso pelo plano de saúde só ocorre quando o beneficiário, efetivamente, desembolsou o valor solicitado e comprova a impossibilidade de utilizar os serviços do plano naquela situação. Essa exigência é devido ao fato de muitos golpes estarem sendo aplicados aos planos de saúde, ou seja, é como se houvesse um “acordo” entre o paciente e a clínica particular para que o plano seja obrigado a pagar a clínica, sem ter existido o desembolso por parte do beneficiário. Para muitos juízes isso se categoriza como fraude e, nesta situação, não há previsão legal para que o plano reembolse qualquer valor. Por essa razão, é preciso tomar cuidado com essas práticas, para garantir que seja possível o ressarcimento por parte do plano de saúde.
É conveniente que o beneficiário tenha sempre uma postura cautelosa diante do plano de saúde, já que, infelizmente, em muitos casos eles negam os direitos dos pacientes e não fornecem justificativas ou suporte para a situação. Por isso, o ideal é confirmar com advogados especialistas se a conduta do plano é condizente ou abusiva. Portanto, percebe-se que existe o direito ao reembolso pelo plano de saúde sim, contudo, é necessário se atentar aos casos em que isso é possível. Existem muitos outros casos específicos em que os tribunais entendem que há direito ao reembolso, por essa razão deve-se sempre buscar uma orientação jurídica adequada para entender se o seu caso cabe reembolso por parte do plano. Uma equipe especializada em Direito à Saúde pode te ajudar a evitar ilegalidades e práticas abusivas dos planos de saúde, nós podemos te ajudar!
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