No caso em análise, o autor, portador de grave condição cardíaca, ajuizou ação contra a operadora de saúde que se recusou a cobrir integralmente os custos de uma cirurgia para troca de valva aórtica, procedimento prescrito como essencial por seu médico assistente. A negativa, fundamentada em limitações contratuais quanto aos materiais envolvidos no procedimento, foi contestada sob a alegação de abusividade e risco iminente à vida do paciente.
Os Fatos do Caso
- Condição Médica Crítica:
O autor enfrenta risco de morte súbita devido à deterioração de sua valva aórtica. Relatórios médicos apresentados indicam que a cirurgia é indispensável para sua sobrevivência.
- Negativa do Plano de Saúde:
Embora o plano tenha autorizado a cirurgia, recusou-se a custear os materiais necessários, como cânulas, sistema de drenagem e a própria valva indicada pelo médico.
- Pedido Judicial:
O autor solicitou à Justiça tutela provisória para que o plano de saúde fosse obrigado a cobrir integralmente os custos do procedimento, além de pleitear reparação por danos morais.
A Decisão Judicial
O juízo deferiu a tutela provisória, determinando que a operadora de saúde custeasse integralmente a cirurgia e os materiais necessários no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00.
Fundamentos da Decisão:
- Emergência e Risco de Vida:
- Foi reconhecida a gravidade da condição do autor, cuja vida está em risco iminente.
- Embora o procedimento tenha sido caracterizado como eletivo pelo plano de saúde, o juízo destacou que a urgência do caso decorre do perigo de vida contínuo, tornando a negativa incompatível com o princípio da preservação da saúde e da vida.
- Autoridade do Médico Assistente:
- Apenas o médico responsável pelo paciente possui autoridade para prescrever o tratamento adequado.
- A tentativa do plano de saúde de alterar ou excluir materiais necessários foi considerada uma intervenção indevida na decisão médica.
- Cláusulas Abusivas:
- Com base no Código de Defesa do Consumidor, o juízo declarou abusiva a exclusão contratual de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
- Foi ressaltado que a recusa fere o direito à saúde e à dignidade do consumidor, especialmente em casos de alto risco.
- Caráter Reversível da Tutela:
- O magistrado justificou que a concessão da tutela provisória não é irreversível, pois a operadora poderá buscar ressarcimento caso obtenha decisão favorável futura.
- O oposto, ou seja, o agravamento da saúde ou óbito do autor, seria irreparável.
Jurisprudência Aplicada
A decisão mencionou diversos precedentes do STJ que reforçam o entendimento de que:
- Planos de saúde não podem limitar o tipo de terapêutica indicada por médicos assistentes para doenças cobertas pelo contrato.
- Negativas injustificadas de cobertura para tratamentos essenciais configuram abusividade contratual e podem ensejar reparação por danos morais.
- O custeio global de materiais cirúrgicos é essencial para a eficácia dos tratamentos, não cabendo ao plano de saúde alterar a indicação médica.
Impacto e Reflexões
Este caso reforça a jurisprudência de que a saúde e a vida são bens jurídicos superiores e que cláusulas contratuais limitativas não podem prevalecer sobre o direito do paciente ao tratamento prescrito.
A decisão também evidencia a importância da atuação judicial para assegurar o cumprimento de direitos fundamentais, especialmente diante da vulnerabilidade do consumidor frente às operadoras de saúde.
