Plano de Saúde e a Negativa de Procedimentos Cirúrgicos:
Um Caso de Câncer de Próstata

O direito à saúde é um dos pilares do ordenamento jurídico brasileiro, mas frequentemente é necessário recorrer ao Judiciário para garantir o acesso a tratamentos fundamentais. O caso concreto de um paciente diagnosticado com câncer de próstata e enfrentando a negativa de cobertura por seu plano de saúde ilustra a importância da intervenção judicial nesses momentos críticos.

O Caso Concreto

Um homem de 63 anos, diagnosticado com neoplasia maligna de próstata, teve indicado pelo médico-assistente credenciado do próprio plano de saúde um procedimento cirúrgico de alta complexidade: prostatovesiculectomia radical com linfadenectomia retroperitoneal e uretroplastia posterior, realizados por via robótica. Essa técnica é amplamente reconhecida por ser menos invasiva e apresentar menores riscos de complicações pós-operatórias, como incontinência urinária e disfunção sexual.

Apesar da gravidade da condição e da indicação médica, o plano de saúde recusou a cobertura, alegando questões financeiras e a ausência de previsão contratual para a realização do procedimento pela técnica robótica.

O Posicionamento do Judiciário

Diante da negativa, o paciente ajuizou uma ação com pedido de tutela de urgência, requerendo que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento indicado pelo médico. O magistrado responsável pelo caso deferiu a tutela de urgência, destacando:

1. A Probabilidade do Direito: O paciente comprovou ser beneficiário do plano de saúde e estar adimplente, além de apresentar o laudo médico que indicava expressamente a necessidade do procedimento robótico.
2. O Perigo de Dano Irreparável: A progressão do câncer de próstata e o risco de lesões irreparáveis, caso a cirurgia fosse postergada, evidenciaram a urgência da intervenção.
3. O Papel do Médico no Tratamento: O juiz ressaltou que somente o médico-assistente tem competência para determinar o melhor tratamento, e não cabe ao plano de saúde substituir essa avaliação técnica por critérios financeiros ou contratuais.
4. A Abusividade da Negativa de Cobertura: Considerando que a doença está coberta pelo contrato, a limitação do método de tratamento foi considerada abusiva. O magistrado citou jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afirma que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, permitindo técnicas mais avançadas quando indicadas por médicos especialistas.
5. A Decisão Final: O plano foi condenado a autorizar e custear a cirurgia no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao custo do procedimento.

O Impacto do Caso

Este caso concreto demonstra como a atuação judicial é crucial para equilibrar os interesses entre consumidores e planos de saúde. Embora as operadoras tenham o direito de estabelecer cláusulas contratuais, essas não podem prevalecer sobre o direito à vida e à saúde.

Além disso, a decisão reforça a jurisprudência que prioriza o direito do paciente de receber o tratamento mais adequado, conforme prescrito pelo médico, especialmente em condições graves como o câncer.

O Que Aprendemos com o Caso?

• A Importância da Documentação: Laudos médicos detalhados e a comprovação de vínculo com o plano de saúde são elementos essenciais para fundamentar ações judiciais.
• O Direito à Saúde como Prioridade: O Judiciário tem reconhecido repetidamente que a saúde é um direito fundamental que não pode ser limitado por questões contratuais.

A Relevância da Técnica Robótica: Em muitas situações, a adoção de técnicas mais avançadas é essencial para garantir melhor qualidade de vida ao paciente.