O plano de saúde deve cobrir medicamento para Alzheimer em determinadas situações, inclusive quando o tratamento não consta expressamente do rol da ANS. A análise, porém, depende da prescrição médica, das evidências científicas disponíveis e das particularidades de cada caso.
A questão ganhou destaque após decisão judicial que determinou o custeio de medicamento indicado a uma paciente com Alzheimer em estágio inicial. Segundo o material encaminhado, a negativa de cobertura foi considerada abusiva diante da necessidade do tratamento demonstrada por relatórios médicos.
Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é considerado referência básica para os planos de saúde. A legislação admite a cobertura de tratamentos não incluídos na lista quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos previstos em lei.
Por isso, dizer que o plano de saúde deve cobrir medicamento para Alzheimer não significa que toda prescrição gere cobertura automática. A indicação do médico é fundamental, mas os requisitos legais e técnicos também precisam ser observados.
O STJ reconhece que tratamentos fora do rol da ANS podem ter cobertura obrigatória quando preenchidos os critérios técnicos aplicáveis, devendo cada situação ser examinada individualmente.
No caso utilizado como referência, a Justiça entendeu que a operadora não poderia substituir a avaliação técnica do médico assistente quanto à terapia necessária.
A simples ausência no rol não encerra a discussão. A Lei nº 14.454/2022 criou critérios específicos para tratamentos extrarrol, tornando essencial avaliar a eficácia científica, o plano terapêutico e as recomendações técnicas existentes.
A discussão sobre quando o plano de saúde deve cobrir medicamento para Alzheimer exige análise individualizada. Havendo indicação médica fundamentada e preenchimento dos requisitos legais, a negativa baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS pode ser questionada. Assim, o plano de saúde deve cobrir medicamento para Alzheimer quando as condições jurídicas e técnicas do caso justificarem a proteção assistencial do paciente.
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