Neste caso específico, uma paciente diagnosticada com uma doença grave, necessitava de tratamento oncológico urgente para combater a progressão de sua condição. O tratamento prescrito, conhecido como "FOLFIRI", foi recomendado pelo médico assistente após outros métodos de quimioterapia padrão terem falhado em apresentar a resposta esperada, principalmente em relação à progressão da doença no fígado.
Contudo, ao solicitar que seu plano de saúde custeasse o tratamento necessário, a paciente recebeu uma negativa sob a alegação de que o tratamento indicado não estava incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa negativa motivou a paciente a buscar seus direitos judicialmente, na tentativa de obter a autorização para o tratamento prescrito e evitar um agravamento irreversível de sua saúde.
Diante da negativa do plano de saúde e da urgência do quadro clínico, a paciente ingressou com uma ação judicial, visando obter uma decisão rápida que obrigasse o plano de saúde a custear o tratamento oncológico prescrito. Ela baseou sua demanda no fato de que o tratamento havia sido claramente indicado por seu médico, especialista na área, e que sua condição de saúde demandava uma ação rápida para evitar danos irreversíveis.
Na ação, foram anexados diversos documentos, incluindo o contrato com o plano de saúde e relatórios médicos detalhados, que confirmavam a necessidade urgente do tratamento "FOLFIRI", composto por 5-Fluorouracil, Irinotecano e Flinato de cálcio. O tratamento era essencial para evitar o avanço da doença, especialmente no fígado, onde havia progressão agressiva.
Ao analisar o caso, o juiz responsável verificou a plausibilidade do direito alegado pela autora, principalmente diante da existência de um vínculo contratual entre as partes, o qual, conforme as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), previa o amparo à saúde da paciente. Além disso, a urgência do quadro de saúde da autora foi levada em consideração, assim como a clara prescrição médica para o tratamento.
Com base nesses elementos, a justiça concedeu uma tutela provisória de urgência, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse o tratamento "FOLFIRI", incluindo todos os medicamentos e procedimentos necessários, em até 48 horas. A decisão também previu uma multa diária em caso de descumprimento, evidenciando o caráter emergencial da situação.
A decisão judicial baseou-se em entendimentos consolidados no Tribunal de Justiça, assim como no Superior Tribunal de Justiça (STJ). A jurisprudência é clara ao estabelecer que, em casos de tratamento de câncer, não cabe ao plano de saúde recusar a cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, desde que haja prescrição médica expressa para o tratamento. A relação entre consumidor e plano de saúde, regida pelo CDC, reforça o direito do paciente à saúde e à vida, colocando a prescrição médica como principal diretriz para o fornecimento dos tratamentos.
Súmulas dos tribunais, como a Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo, também reforçam esse posicionamento, afirmando que “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”. Nesse caso, o plano de saúde deve priorizar o tratamento da doença, independentemente de estar no rol da ANS, considerando a natureza grave da enfermidade.
Uma das principais alegações do plano de saúde foi a ausência do tratamento "FOLFIRI" no rol de procedimentos da ANS, que serve como base para as coberturas obrigatórias. No entanto, a justiça considerou que, para casos de câncer, essa discussão sobre a natureza do rol, se taxativo ou exemplificativo, é irrelevante.
O STJ já decidiu que, em tratamentos oncológicos, a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS não pode servir de argumento para a negativa de cobertura, visto que o tratamento adequado deve ser aquele prescrito pelo médico assistente do paciente, visando garantir sua saúde e sobrevivência. Essa proteção se aplica especialmente em casos graves, onde a eficácia do tratamento depende de sua rápida execução.
O caso analisado mostra a importância do recurso judicial quando há negativa de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em situações graves de saúde, como o tratamento de câncer. A justiça brasileira, seguindo o entendimento dos tribunais superiores, tem reforçado o direito dos pacientes de receber o tratamento prescrito pelos médicos, independentemente de sua inclusão no rol da ANS, quando a vida e a saúde estão em risco.
Decisões como essa são fundamentais para assegurar que planos de saúde cumpram seu papel de garantir o acesso a tratamentos de qualidade e necessários para preservar a vida de seus beneficiários, mesmo diante de negativas iniciais.
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