A busca pela justiça em situações onde o plano de saúde se recusa a custear procedimentos essenciais é um direito que deve ser defendido. A seguir, exploramos um caso que ilustra a importância de estar bem informado sobre os direitos relacionados à saúde, especialmente quando se trata de direito à cobertura pelo plano de saúde para cirurgia reparadora pós-bariátrica.
Neste caso, a autora, beneficiária de um plano de saúde, solicitou o custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores, conforme deferido na sentença judicial. A operadora do plano de saúde, porém, resistiu em custear tais procedimentos, apesar de serem necessários para a completa recuperação da paciente após a cirurgia bariátrica.
A autora foi diagnosticada com obesidade mórbida e submeteu-se à cirurgia bariátrica (gastroplastia). Como consequência dessa significativa perda de peso, a paciente desenvolveu deformidades abdominais devido ao excesso de pele, além de ptose mamária, dermatite em sulcos mamários e abdominais, e lipodistrofia em diversas regiões do corpo.
Antes de você entender ainda mais sobre o direito à cobertura pelo plano de saúde para cirurgia reparadora pós-bariátrica, vamos explicar quais os procedimentos necessários neste caso que foram indicados de acordo com o laudo médico:
Esses procedimentos são essenciais para a reparação completa dos efeitos da obesidade mórbida e não podem ser considerados meramente estéticos.
A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica é parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, dispõe na Súmula 97 que a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica, não pode ser considerada simplesmente estética.
O Superior Tribunal de Justiça também consolidou, no julgamento de recurso repetitivo, a tese de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. Essa decisão destaca que esses procedimentos são uma continuação do tratamento contra a obesidade mórbida.
Um argumento comum das operadoras de plano de saúde é a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. No entanto, o STJ não acolheu a tese do rol taxativo absoluto da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não mencionados no rol sob certas condições. A Lei 14.454/22 também reforça essa interpretação, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos renomados.
Além do custeio dos procedimentos reparadores, a negativa injusta do plano de saúde pode gerar direito à indenização por danos morais. A privação das cirurgias necessárias pode amplificar transtornos psicológicos e comprometer a qualidade de vida da paciente.
Os direitos dos beneficiários de planos de saúde incluem a cobertura de procedimentos essenciais para a saúde e bem-estar. Em casos de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, a jurisprudência e a legislação atual são claras quanto à obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, desde que haja indicação médica. Estar bem informado sobre seu direito à cobertura pelo plano de saúde para cirurgia reparadora pós-bariátrica é fundamental para garantir que a justiça seja feita e que os responsáveis sejam devidamente responsabilizados.
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