O STJ (Supremo Tribunal de Justiça) decidiu as teses sobre a obrigatoriedade do custeio, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica. Mas as dúvidas sobre o tema são muitas, como:
Pois é, as questões sobre este tema são diversas, por isso, vamos tentar explicar tudo o que você precisa saber sobre o assunto.
A cirurgia reparadora é aquela que busca uma correção, seja esta por alguma deformidade de nascença ou alguma adquirida ao longo da vida (pós cirurgia bariátrica, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), assim, as cirurgias reparadoras pelo plano de saúde utilizam-se de técnicas da cirurgia plástica para aprimorar e recuperar funções dos pacientes, em decorrência de alguma deformidade. É justamente nesse ponto que ela se diferencia da cirurgia plástica, vez que esta possui um caráter meramente estético e embelezador, logo, não tem a finalidade de recuperar ou restabelecer algum déficit funcional, mas sim promover a melhora da autoestima do indivíduo que a realiza.
Diante disso, os beneficiários que podem realizar esta cirurgia de caráter reparador são aqueles que realizaram cirurgia bariátrica, bem como aqueles que perderam peso excessivo e que ficaram com excesso de pele (sequela), desde que comprovado o histórico de obesidade e, também, aqueles que buscam corrigir alguma deformidade. Assim, todos os planos de saúde com cobertura hospitalar têm a obrigação de cobrir todas as cirurgias plásticas reparadoras indicadas pelo médico, isso inclui os planos individuais, familiares, empresariais ou coletivos por adesão. Destarte, alguns critérios são necessários para solicitar a cirurgia reparadora pós - bariátrica junto ao plano de saúde, tais como: a estabilização do peso após emagrecimento, tal qual a prescrição da cirurgia reparadora por um médico cirurgião plástico, seja este credenciado ou particular.
No caso da cirurgia plástica reparadora pós – bariátrica ela irá reparar as sobras de pele que restaram após a cirurgia bariátrica e, consequente, emagrecimento. Como as sobras de pele após a perda de peso pela cirurgia bariátrica são significantes, estas são consideradas sequelas da obesidade e ocasionam inúmeros prejuízos aos pacientes, tais como: redução da autoestima, depressão, dificuldade de mobilidade, entre outros. Logo, percebe-se que a cirurgia reparadora pós – bariátrica constitui-se como continuidade do tratamento de obesidade, o que foi defendido pelo próprio STJ na decisão que tornou obrigatória a cobertura pelos planos. Por esta razão, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as cirurgias plásticas reparadoras pós - bariátrica que o beneficiário possuir indicação para realizar, e não existem ressalvas quanto à quantidade de cirurgias que ele pode realizar, ou seja, se o beneficiário receber a indicação do cirurgião plástico para realizar cinco cirurgias reparadoras o plano deverá custear integralmente as cinco cirurgias indicadas, incluindo os custos de pós-operatório, como cintas, drenagens, meias compressivas, entre outros.
Contudo, infelizmente, muitos planos acabam negando o procedimento aos beneficiários e essa negativa é completamente ilegítima e abusiva. A maior parte dos planos alega que os procedimentos solicitados pelos beneficiários não constam no rol da ANS – que é uma lista com alguns procedimentos que os planos de saúde têm a obrigação de custear, também alegam que o procedimento solicitado é de caráter puramente estético. Entretanto, tais justificativas são inválidas, porque em setembro de 2022 houve a publicação de uma lei prevendo que o rol da ANS é exemplificativo, isto é, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos indicados pelo médico, independentemente de constarem ou não no rol. A única cirurgia plástica reparadora que consta no rol da ANS é a dermolipectomia abdominal ou abdominoplastia, ainda assim, mesmo presente no rol da ANS muitos planos negam a abdominoplastia também. Outrossim, como já mencionado acima, as cirurgias reparadoras pelo plano de saúde pós – bariátrica estão longe de possuir uma finalidade estética, vez que objetivam restaurar aspectos funcionais e psicológicos dos beneficiários pós – bariátricos.
Outra negativa comum por parte dos planos é alegar que o laudo médico e o pedido da cirurgia plástica reparadora não foram feitos por um cirurgião plástico credenciado, entretanto, esta também é uma negativa abusiva e ilegítima, porque não existe obrigatoriedade de que o pedido e laudo médico sejam feitos por um profissional credenciado, ou seja, o plano deve autorizar também os pedidos realizados por médicos particulares.
Desse modo, percebe-se que a postura adotada pelo plano é, majoritariamente, abusiva em relação aos seus beneficiários, vez que negam direitos expressos dos pacientes. Mesmo que muitos tribunais reconheçam a legitimidade do direito do beneficiário pós bariátrico em realizar a cirurgia plástica reparadora, muitos planos continuam negando o direito do paciente. Logo, um advogado especialista em Direito à Saúde pode ajudar você, caso o plano negue sua cirurgia plástica reparadora. Caso necessário, pode ser proposta uma ação judicial com pedido condenatório e o custeio de todas as cirurgias reparadoras pelo plano de saúde, a fim de garantir o seu direito.
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