Enfrentar um diagnóstico de câncer é, por si só, um desafio imenso. Quando, além disso, você se depara com a negativa de cobertura de um procedimento essencial por parte do plano de saúde, o desespero pode ser ainda maior. Se você ou um ente querido está passando por uma situação semelhante, saiba que é possível lutar pelos seus direitos e garantir o tratamento adequado. Este artigo aborda um caso real de recusa de cobertura de uma cirurgia robótica, oferecendo orientação sobre como proceder e a importância de contar com um advogado especializado.
O autor da ação, um homem de 71 anos, foi diagnosticado com adenocarcinoma invasivo de próstata, uma condição grave que exige tratamento cirúrgico urgente. O médico especialista recomendou a realização de uma prostatectomia radical pela via robótica, um procedimento inovador que oferece maior precisão, menos dor no pós-operatório e uma recuperação mais rápida em comparação com as técnicas convencionais.
Apesar da recomendação médica, o plano de saúde do paciente autorizou apenas a cirurgia por videolaparoscopia, alegando que a técnica robótica não estava incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante disso, o paciente teve que arcar com os custos adicionais para realizar a cirurgia robótica, que ele acreditava ser a melhor opção para seu caso.
A relação entre consumidores e planos de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege os pacientes contra cláusulas abusivas e práticas que coloquem o consumidor em desvantagem. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão.
Além disso, a recente legislação e decisões judiciais têm avançado no sentido de garantir que tratamentos recomendados por médicos especializados, como a cirurgia robótica, sejam cobertos pelos planos de saúde, mesmo quando não estão expressamente previstos no rol da ANS. A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, foi alterada para permitir a cobertura de tratamentos que, embora não listados no rol da ANS, tenham sua eficácia comprovada cientificamente e sejam considerados necessários pelo médico assistente.
A cirurgia robótica é reconhecida por instituições médicas renomadas, como o Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil, como um procedimento seguro e eficaz. No caso em questão, o médico especialista do paciente justificou a escolha da técnica robótica com base em seus benefícios, como menor sangramento, maior precisão e recuperação mais rápida, especialmente importantes considerando a idade avançada e o estado de saúde do paciente.
Quando o plano de saúde nega a cobertura de um procedimento como esse, mesmo diante de uma recomendação médica clara, ele pode estar violando os princípios da boa-fé, transparência e lealdade que regem as relações de consumo. Em muitos casos, essa negativa pode ser contestada judicialmente, com boas chances de sucesso.
Se você se encontra em uma situação onde o plano de saúde negou a cobertura de um procedimento essencial, como a cirurgia robótica, é fundamental buscar a orientação de um advogado especializado em direito à saúde e defesa do consumidor. Este profissional pode ajudá-lo a entender seus direitos, avaliar a melhor estratégia para o seu caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.
Um advogado pode:
Diversos tribunais brasileiros têm decidido a favor dos pacientes em casos de negativa de cobertura para cirurgias robóticas. A jurisprudência reconhece que, se o plano de saúde cobre a técnica convencional, deve também cobrir a técnica robótica quando esta for indicada pelo médico como a melhor opção para o tratamento. Recentemente, o STJ reforçou essa posição, determinando que a negativa de cobertura de um procedimento indicado por razões médicas pode ser considerada abusiva.
Enfrentar uma negativa de cobertura de um plano de saúde é uma situação angustiante, especialmente quando se trata de um procedimento essencial para a recuperação da saúde. No entanto, você não está sozinho. A lei está ao seu lado, e com o apoio de um advogado especializado, você pode lutar pelo que é seu por direito.
Não deixe que uma negativa de cobertura coloque em risco sua saúde ou a de quem você ama. Busque orientação jurídica, proteja seus direitos e garanta o acesso ao tratamento que você precisa. A justiça está ao seu alcance – e agir agora pode fazer toda a diferença no seu futuro.
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