Quer saber detalhes sobre a cirurgia bariátrica e a obrigação de custeio de procedimentos cirúrgicos por planos de saúde? Esta questão é frequentemente objeto de litígios judiciais, especialmente quando se trata de cirurgias reparadoras decorrentes de intervenções médicas anteriores, como a cirurgia bariátrica. Este conteúdo preparado pela SRA Advocacia, aborda os direitos dos beneficiários de planos de saúde no custeio de procedimentos cirúrgicos necessários, mesmo quando a operadora resiste em arcar com esses custos.
Para entender mais sobre a cirurgia bariátrica e a obrigação de custeio de procedimentos cirúrgicos por planos de saúde, é importante dizer que pacientes diagnosticados com obesidade mórbida muitas vezes se submetem a cirurgias bariátricas como uma solução eficaz para perda de peso. Após a significativa perda de peso resultante dessa cirurgia, muitos pacientes enfrentam problemas como deformidade abdominal, excesso de pele e outras complicações que requerem cirurgias reparadoras. Estas intervenções são essenciais não apenas para a aparência física, mas principalmente para a saúde e bem-estar do paciente, tratando problemas como dermatite, lipodistrofia e dores crônicas.
Os procedimentos reparadores frequentemente indicados por médicos após a cirurgia bariátrica incluem:
Súmula 97 do TJSP
A Súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) estabelece que "não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica". Isso reforça que os procedimentos reparadores são uma extensão necessária do tratamento de obesidade mórbida e não meramente intervenções estéticas.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou a orientação de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. O julgamento de recursos repetitivos no STJ reconheceu que tais procedimentos fazem parte do tratamento contínuo da obesidade mórbida.
Um dos argumentos frequentemente utilizados pelas operadoras de planos de saúde para negar a cobertura de certos procedimentos é a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, o STJ não acolheu a tese do rol taxativo absoluto da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não mencionados no rol, desde que atendidos certos parâmetros:
A Lei 14.454/22 reforça essa compreensão, estabelecendo que a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando houver comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas, ou recomendações de órgãos técnicos de renome.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um procedimento necessário, o beneficiário tem o direito de recorrer judicialmente. O paciente deve reunir toda a documentação médica que comprova a necessidade do procedimento e pode solicitar uma junta médica para dirimir dúvidas quanto à natureza do procedimento.
Documentação Necessária
A negativa injustificada de cobertura de procedimentos necessários pode gerar danos morais ao paciente. Os tribunais têm reconhecido que essa prática viola os direitos de personalidade do beneficiário, agravando seu sofrimento psicológico e físico. Portanto, além do custeio dos procedimentos, as operadoras podem ser condenadas ao pagamento de indenizações por danos morais.
Os beneficiários de planos de saúde têm direito à cobertura de procedimentos cirúrgicos necessários para a recuperação completa de tratamentos anteriores, como a cirurgia bariátrica. A legislação e a jurisprudência brasileiras asseguram essa cobertura, mesmo quando os procedimentos não estão listados no rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade e eficácia. Em caso de negativa de cobertura, é fundamental que o paciente busque seus direitos judicialmente, podendo ainda pleitear indenizações por danos morais causados pela recusa indevida do plano de saúde.
Não fique com dúvidas sobre cirurgia bariátrica e a obrigação de custeio de procedimentos cirúrgicos por planos de saúde e conheça seus direitos e não hesite em procurar orientação jurídica para garantir o acesso aos tratamentos necessários para sua saúde e bem-estar.
Para proporcionar uma melhor experiência ao usuário, este site usa cookies e dados pessoais. Ao clicar e aceitar você concorda e se declara ciente dessas condições. Acesse aqui nossa política de privacidade.
