O acesso à saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde desempenham um papel crucial nesse contexto. No entanto, conflitos entre consumidores e operadoras são frequentes, especialmente no que tange à cobertura de tratamentos de urgência e emergência, como evidenciado pelo caso da autora que ajuizou ação para obter o custeio de sua internação em UTI.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação. Além disso, o artigo 35-C estabelece a obrigatoriedade de cobertura em situações que envolvam:
Esse entendimento também é reforçado pela Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que considera abusiva a negativa de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência quando o prazo de carência excede 24 horas.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolida o entendimento de que cláusulas contratuais que estipulem carência superior a 24 horas em situações de urgência e emergência são abusivas. A Súmula 597 do STJ estabelece que "é considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê período de carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência".
Decisões relevantes também indicam que a limitação temporal para internação em situações de urgência ou emergência é igualmente abusiva. A Súmula 302 do STJ afirma: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
No caso em questão, a autora buscava o custeio de sua internação em UTI, necessária devido a dores toráxicas e sensação de sufocamento. Ainda que estivesse em curso o período de carência previsto no contrato, foi atendida em caráter de urgência e emergência, conforme comprovado por documentos médicos.
A negativa do plano de saúde foi considerada abusiva, tendo em vista:
O tribunal condenou a operadora do plano a custear integralmente o tratamento, reafirmando a obrigatoriedade da cobertura em situações de urgência e emergência. A decisão também estabeleceu a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.
Esse caso reforça a proteção dos direitos dos consumidores frente a abusos praticados por operadoras de planos de saúde. Para os beneficiários, é essencial conhecer os direitos garantidos por lei, como a cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, independentemente de prazos contratuais.
Para as operadoras, fica claro que cláusulas abusivas não serão toleradas pelos tribunais, sendo necessário adequar seus contratos à legislação vigente e à jurisprudência.
A decisão do tribunal representa um importante precedente na defesa do direito à saúde e na garantia de tratamentos essenciais em momentos críticos. Em casos como esse, contar com apoio jurídico especializado é fundamental para assegurar a proteção de direitos.
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