A Cobertura de Tratamentos de Urgência e Emergência pelos Planos de Saúde

O acesso à saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde desempenham um papel crucial nesse contexto. No entanto, conflitos entre consumidores e operadoras são frequentes, especialmente no que tange à cobertura de tratamentos de urgência e emergência, como evidenciado pelo caso da autora que ajuizou ação para obter o custeio de sua internação em UTI.

 

Contexto Legal da Cobertura de Urgências e Emergências

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação. Além disso, o artigo 35-C estabelece a obrigatoriedade de cobertura em situações que envolvam:

  1. Emergência, caracterizada por risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente.
  2. Urgência, resultante de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
  3. Planejamento familiar.

Esse entendimento também é reforçado pela Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que considera abusiva a negativa de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência quando o prazo de carência excede 24 horas.

 

Jurisprudência Favorável ao Consumidor

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolida o entendimento de que cláusulas contratuais que estipulem carência superior a 24 horas em situações de urgência e emergência são abusivas. A Súmula 597 do STJ estabelece que "é considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê período de carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência".

Decisões relevantes também indicam que a limitação temporal para internação em situações de urgência ou emergência é igualmente abusiva. A Súmula 302 do STJ afirma: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

 

Análise do Caso Concreto

No caso em questão, a autora buscava o custeio de sua internação em UTI, necessária devido a dores toráxicas e sensação de sufocamento. Ainda que estivesse em curso o período de carência previsto no contrato, foi atendida em caráter de urgência e emergência, conforme comprovado por documentos médicos.

A negativa do plano de saúde foi considerada abusiva, tendo em vista:

  • O disposto na Lei nº 9.656/98 sobre o prazo máximo de carência.
  • A caracterização de situação emergencial.
  • A jurisprudência consolidada que protege o consumidor em casos semelhantes.

O tribunal condenou a operadora do plano a custear integralmente o tratamento, reafirmando a obrigatoriedade da cobertura em situações de urgência e emergência. A decisão também estabeleceu a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

 

Implicações para Consumidores e Planos de Saúde

Esse caso reforça a proteção dos direitos dos consumidores frente a abusos praticados por operadoras de planos de saúde. Para os beneficiários, é essencial conhecer os direitos garantidos por lei, como a cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, independentemente de prazos contratuais.

Para as operadoras, fica claro que cláusulas abusivas não serão toleradas pelos tribunais, sendo necessário adequar seus contratos à legislação vigente e à jurisprudência.

 

Considerações Finais

A decisão do tribunal representa um importante precedente na defesa do direito à saúde e na garantia de tratamentos essenciais em momentos críticos. Em casos como esse, contar com apoio jurídico especializado é fundamental para assegurar a proteção de direitos.

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