Reajustes Abusivos em Planos de Saúde Coletivos:
Um Caso de Contestação Judicial

Os reajustes abusivos em planos de saúde são um dos principais motivos de litígio entre consumidores e operadoras. Recentemente, um beneficiário de um plano coletivo por adesão ingressou com uma ação declaratória de nulidade de reajuste e repetição de indébito, alegando que, desde 2019, vem sofrendo aumentos anuais excessivos sem qualquer comprovação técnica adequada. Em 2023, o reajuste aplicado atingiu um patamar alarmante de 66,07%, elevando sua mensalidade de R$ 1.727,71 para R$ 2.869,21, sem que a operadora apresentasse justificativas plausíveis.

Os Argumentos do Beneficiário

O autor da ação sustenta que os reajustes abusivos não possuem embasamento técnico e que a operadora se recusa a fornecer a base atuarial que justifique tais aumentos. Dessa forma, requer a aplicação dos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares, bem como a devolução dos valores pagos indevidamente desde 2019.

Outro ponto levantado pelo beneficiário é a impossibilidade de negociação com a operadora, visto que esta não costuma firmar acordos nesse tipo de litígio. Diante da situação, pleiteia a concessão de tutela de urgência para suspender os reajustes e impedir a rescisão do contrato por inadimplência, argumentando que os aumentos exorbitantes tornaram impossível a continuidade do pagamento das mensalidades.

A Defesa da Operadora de Saúde

Em contestação, a operadora argumenta que os reajustes são compostos por dois fatores: o reajuste financeiro, baseado na variação dos custos médico-hospitalares, e o reajuste técnico, relacionado à sinistralidade do grupo de beneficiários. A empresa anexou documentos que, segundo ela, justificam os aumentos, incluindo pareceres técnicos e relatórios sobre sinistralidade.

A operadora destaca que os contratos coletivos não estão sujeitos aos índices da ANS, uma vez que são negociados diretamente entre as partes e apenas informados à agência reguladora. Além disso, sustenta que os reajustes são essenciais para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitar prejuízos na prestação dos serviços.

Análise Judicial e Decisão

Diante dos argumentos das partes, o juízo reconheceu que os reajustes abusivos não foram devidamente comprovados pela operadora, determinando a inversão do ônus da prova, conforme previsão do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A decisão destacou que:

• Os cálculos atuariais e estatísticos que fundamentam os reajustes não são transparentes para o consumidor;
• A operadora não apresentou documentos que comprovem a real necessidade da aplicação dos aumentos por sinistralidade;
• Os relatórios anexados pela empresa se baseiam apenas em auditorias internas, sem comprovação técnica independente.

Diante dessas constatações, o juiz determinou:

1. O afastamento dos reajustes abusivos, substituindo-os pelos índices estabelecidos pela ANS para planos individuais, inclusive para os períodos futuros, até que a operadora apresente documentação idônea que justifique os aumentos aplicados.
2. A restituição dos valores pagos indevidamente pelo beneficiário nos últimos três anos, com correção monetária e juros contados desde a citação.
3. A manutenção do plano de saúde do autor sem a aplicação de reajustes não comprovados.

Impacto da Decisão e Orientações aos Consumidores

Este caso reforça a necessidade de transparência na aplicação de reajustes em planos de saúde coletivos. Muitos beneficiários desconhecem que podem questionar judicialmente aumentos desproporcionais e exigir explicações detalhadas sobre os critérios adotados pelas operadoras.

Diante de reajustes abusivos, recomenda-se que o consumidor:

• Solicite, por escrito, a base atuarial e técnica que justifica o aumento;
• Verifique se a operadora cumpre os critérios estabelecidos pela ANS;
• Considere ingressar com ação judicial caso não receba informações adequadas ou identifique irregularidades nos reajustes aplicados.

A decisão judicial analisada reforça que, mesmo nos contratos coletivos, os aumentos devem ser justificados de forma transparente, garantindo que os consumidores não sejam penalizados com custos excessivos e desproporcionais.