A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para procedimentos médicos essenciais é uma das principais causas de judicialização na área da saúde. Muitos beneficiários se veem obrigados a recorrer à Justiça para garantir tratamentos e cirurgias prescritos por seus médicos. Entre os casos mais comuns está a recusa em autorizar procedimentos urgentes, como o ocorrido com uma paciente diagnosticada com hérnia discal lombar grave, que necessitava de cirurgia de urgência, mas teve o pedido negado pela operadora do plano.
Os planos de saúde são obrigados a seguir as diretrizes da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98) e do Código de Defesa do Consumidor (CDC – Lei 8.078/90). Essas legislações garantem que o consumidor tenha acesso a tratamentos essenciais para sua saúde, conforme a prescrição médica.
No caso analisado, a paciente apresentava:
Apesar disso, a operadora do plano impôs obstáculos burocráticos, baseando-se na avaliação de uma junta médica própria, que divergia do médico assistente da paciente. Essa prática, contudo, tem sido amplamente contestada no Judiciário, pois coloca em risco a saúde do beneficiário.
A formação de uma junta médica para reavaliar a indicação de cirurgia não pode se sobrepor à decisão do profissional que acompanha o paciente. O entendimento consolidado na Justiça brasileira é que deve prevalecer a indicação do médico responsável pelo tratamento, pois ele é quem melhor conhece o histórico clínico do paciente e suas necessidades.
Além disso, os planos de saúde não podem recusar procedimentos que estejam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa de cobertura para cirurgias urgentes, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico, pode ser considerada abusiva e ilegal.
Diante da negativa do plano de saúde, a paciente acionou a Justiça e obteve tutela de urgência, determinando que a operadora autorizasse a cirurgia no prazo de cinco dias e fornecesse todos os materiais necessários para o procedimento. Caso contrário, poderia sofrer penalidades, como aplicação de multa.
A decisão judicial destacou que:
Além disso, a sentença ressaltou que a decisão tem caráter cautelar e provisório, podendo ser revisada no decorrer do processo judicial. Contudo, essa medida se mostrou essencial para garantir o direito à saúde da paciente sem mais demora.
Caso um plano de saúde negue a cobertura de um procedimento essencial, o paciente deve tomar algumas medidas imediatas:
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente em situações de urgência, pode representar um grave risco à saúde dos beneficiários. O caso analisado reforça a necessidade de recorrer à Justiça para garantir que os pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários. A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas, e as decisões judiciais têm reiteradamente garantido o direito dos pacientes à cobertura dos procedimentos prescritos por seus médicos.
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